Беседуем с гинекологом-эндокринологом. Вопросы и ответы

Смотрите также: Гинеколог-эндокринолог и репродуктолог в Бобруйске

Мы поговорили с бобруйским специалистом узкого профиля – гинекологом-эндокринологом Фишманом Яковом Григорьевичем.

– Яков Григорьевич, расскажите немного о себе и о том, почему выбрали именно эту специальность.

– Я коренной бобруйчанин, из семьи служащих. Закончил медицинский институт, куда поступил после окончания с отличием техникума в Бобруйске. Почему я выбрал специальность акушер-гинеколог? Все очень просто: мне посчастливилось во время учебы в институте несколько лет проработать на кафедре акушерства-гинекологии, где участвовал вместе с ее сотрудниками в повседневной научной и лечебно-профилактической работе. Когда пришло время определиться со специализацией, выбор был очевиден. После окончания мединститута вернулся в родной Бобруйск. Работал в нашем городском роддоме, а в настоящее время – в женской консультации № 2.

Яков Фишман является членом ряда международных медицинских ассоциаций: Европейского общества репродукции человека и эмбриологии (ESHRE, Бельгия), Ассоциации гинекологов-эндокринологов России, Российской ассоциации репродукции человека и других. Недавно прошел онлайн обучение с успешной сдачей экзаменов в Американском обществе репродуктивной медицины (ASRM).

Сертификат члена ESHRE

– Расскажите, в чем заключается специфика работы гинеколога-эндокринолога?

– Гинеколог-эндокринолог должен иметь знания одновременно в акушерстве-гинекологии и эндокринологии. Это две совершенно разные специализации, хирургического и терапевтического профиля. Поэтому у нас даже в масштабах страны не много специалистов, имеющих необходимые знания и опыт, позволяющие работать в качестве гинеколога-эндокринолога: в Бобруйске я являюсь единственным таким врачом.

– С какими проблемами сейчас чаще всего обращаются пациентки, и можно ли отметить какие-то тенденции в последние годы в сфере женского здоровья?

– Обращаются как бобруйчанки, так и пациентки из других городов. Обычно в возрасте 12-50 лет. Наиболее частые проблемы – нарушения менструального цикла в подростковом и репродуктивном возрасте, угревая болезнь и бесплодие. Среди тенденций, заметных в последние годы, можно отметить увеличение возраста планирования первой беременности и повышение частоты бесплодия, особенно, мужского. В то же время девушки стали ответственнее относиться к предохранению от нежелательной беременности, чаще пользоваться комбинированными оральными контрацептивами и презервативами.

– В числе наиболее распространенных проблем Вы упомянули нарушения менструального цикла. Что можно считать нарушением?

Цикл считается от начала (1-го дня) менструации до начала следующей. Обычно под нормальной продолжительностью цикла подразумевают диапазон от 21 до 35 дней. Если длительность более 35 дней или за год бывает менее 9 менструаций, то такое нарушение называется олигоменореей. Отсутствие менструаций в течение 6 месяцев при ранее нерегулярном цикле или в течение 3 месяцев при ранее регулярном, называется вторичной аменорей. Полное отсутствие месячных в возрасте 15 лет и при условии развития вторичных половых признаков называется первичной аменореей. У девочки месячные должны начаться в течение 3-х лет от начала роста молочных желез, а вторичные половые признаки должны начать развиваться не позже 13 лет.

– Какое обследование назначается при этой патологии? И можно ли полностью избавиться от проблемы?

Обследование, как минимум, включает в себя осмотр, сдачу анализов на гормоны и ультразвуковое исследование органов малого таза. Перечень назначаемых анализов на  гормоны и других обследований не для всех одинаков – врач назначит то, что нужно именно в данном конкретном случае. Обследование у гинеколога-эндокринолога обязательно включает в себя оценку функции щитовидной железы, и, если выявляются нарушения, пациентка направляется на консультацию эндокринолога. Также назначаются другие обследования, например, тест толерантности к глюкозе, гормональные пробы, магниторезонансная томография гипофиза, консультации различных специалистов. Исходя из диагноза назначается лечение. Оно, чаще всего, бывает длительным. Курсы по 3-4 месяца, как правило, дают лишь кратковременный эффект, поэтому отменять лечение можно только после согласования с врачом. Гормональные препараты назначаются далеко не всегда. Если они назначены, бояться не нужно – для каждой ситуации выбирается оптимальный вариант лечения, подходящий данной пациентке. Возможность полностью вылечиться зависит от заболевания, выраженности его проявлений, реакции организма на терапию. Врач разъясняет эти вопросы на приеме.

– Актуальной проблемой для многих женщин является поликистоз яичников. Что это за заболевание и в чем его опасность?

Синдром поликистозных яичников был впервые описан еще в 1935 году, но до сих его изучению посвящены целые разделы в ведущих международных медицинских журналах. Это сложное, генетически обусловленное эндокринное расстройство с различными вариантами проявлений. В связи с аутосомно-доминантным типом наследования, проблемы могут быть и у мужчин, унаследовавших генетические отклонения.

В настоящее время синдром поликистозных яичников рассматривается как серьезная проблема здоровья в семье с нарушением не только гормонального статуса, но и высоким риском развития сердечно-сосудистой и онкологической патологии, с нарушениями функции яичников, поджелудочной железы, коры надпочечников, гипофиза и гипоталамуса. Всем членам семьи нужно проходить обследование для выявления факторов риска. Несвоевременная постановка диагноза, отсутствие адекватного лечения ведет к необратимым изменениям в структуре яичников и последующим проблемам, с которыми женщина будет сталкиваться на протяжении всей жизни.

– Насколько это распространенная патология? Какие симптомы позволяют заподозрить у пациентки наличие этого синдрома?

Синдром поликистозных яичников встречается примерно у 10% женщин репродуктивного возраста. В большинстве случаев проблемы начинаются уже с периода полового созревания, но бывает и более позднее начало появления симптомов. Основные из них связаны с признаками избытка мужских гормонов: угревая сыпь, повышенная жирность кожи, избыточный рост волос на лице и теле. Беспокоят задержки месячных, они не устанавливаются регулярными и после окончания периода полового созревания. Очень часто любое нарушение цикла в подростковом возрасте воспринимается как вариант нормы. В результате родители девочки не обращаются к врачу или пытаются лечиться «народными методами», БАДами, гомеопатическими средствами. В это время болезнь прогрессирует, и тот период, когда нередко удается остановить развитие заболевания, оказывается упущенным.

На самом деле есть четкие критерии регулярности цикла у подростков. В 1-й год от начала месячных (менархе) продолжительность любого цикла должна быть не более 90 дней. Во 2-й год – от 21 до 45 дней. С 3-го года от менархе продолжительность цикла должна быть такой, как и у взрослых девушек – от 21 до 35 дней. Нужно обращать внимание на нарушения цикла у девочек-подростков и не надеяться на то, что «все само установится», когда она вырастет, выйдет замуж, родит. Проблемы являются поводом для обращения к гинекологу-эндокринологу.

– Какие обследования назначат пациентке с подозрением на синдром поликистозных яичников? И на что стоит обратить внимание?

Одним из обязательных методов обследования является УЗИ. Нередко пациентки удивляются, почему гинеколог-эндокринолог ставит поликистоз, хотя по данным УЗИ его нет, или, наоборот, в заключении на УЗИ написано «поликистоз яичников», а этот диагноз в итоге не выставляется. Все дело в том, что данные УЗИ являются только одним из признаков, а врач ставит диагноз по всем имеющимся результатам обследований. Также хотелось бы обратить внимание на то, что в описании УЗИ должен быть указан объем каждого из яичников, без этих данных заключение не информативно.
Пару слов о лабораторной диагностике увеличения уровня мужских гормонов, которые часто бывают повышены при синдроме поликистозных яичников. Во-первых, есть вариант синдрома, когда мужские гормоны в норме. Во-вторых, из-за того, что мужских гормонов в организме женщины очень мало, их точное лабораторное определение является сложной задачей. В третьих, имеющиеся в распоряжении наших лабораторий методики не всегда позволяют выявить увеличение уровня мужских гормонов. Эти факторы иногда вносят значительные сложности в постановку диагноза.
Другие обследования аналогичны таковым при нарушениях менструального цикла.

– А что будет, если заболевание не лечить или не заметить вовремя его симптомы?

– Основная проблема, которая беспокоит женщин с синдромом поликистозных яичников в репродуктивном возрасте – бесплодие. Причина бесплодия в данном случае – отсутствие или редкая овуляция. Синдром не обязательно приводит к бесплодию, но в 80% случаев беременность наступает только после лечения. Во многих случаях удается обойтись стимуляцией овуляции с использованием сравнительно недорогих препаратов и в условиях нашей женской консультации. Но при одновременном наличии других причин бесплодия, беременность может наступить только после ЭКО.

Все женщины с синдромом поликистозных яичников относятся к группе риска раннего развития сердечно-сосудистых заболеваний, сахарного диабета 2-го типа и рака матки. Если при этом женщина курит, мало двигается, риски становятся еще выше, частота развития атипической гиперплазии эндометрия и рака эндометрия у женщин с этим синдромом достигает 20-25 %. Поликистоз яичников опасен и тем, что значительно увеличивает риск невынашивания беременности. Болезнь влияет на психику: имеет место высокая частота депрессивных расстройств как у подростков, молодых женщин, так и в зрелом возрасте. Лечить поликистоз яичников нужно в любом возрасте, даже тогда, когда уже есть дети и беременность больше не планируется.

На прием к гинекологу-эндокринологу можно попасть, записавшись в регистратуре женской консультации № 2 г. Бобруйска (ул. Минская, 73, тел.: 8(0225) 77-66-96). Направление не обязательно, можно обратиться и самостоятельно, прием бесплатный.

– Ваши рекомендации женщинам – как сохранить репродуктивное здоровье?

Не только здоровье, но и вся жизнь женщины неразрывно связана с функциями репродуктивной системы. Проблемы с гормонами требуют сложного обследования и длительного лечения. Поэтому родителям нужно обращать внимание на репродуктивное здоровье девочки, начиная уже с подросткового возраста. Не надеяться, что все восстановится само собой. Нельзя упускать драгоценное время, когда развитие заболевания можно было остановить. В репродуктивном возрасте нужно обращать внимание на нарушения цикла, если они есть, незамедлительно обращаться к врачу. Кажущиеся безобидными, они могут быть первым сигналом серьезных проблем со здоровьем. С лечением бесплодия тоже нельзя затягивать – бывают случаи, когда шансы забеременеть снижаются с каждым месяцем. И во всех случаях нужно следовать рекомендациям врача – лечение, подходящее одному, не всегда оказывается лучшим для другого.

– Многие мамы сегодня жалуются на раннее половое созревание девочек. В каких случаях стоит бить тревогу?

Действительно, в последнее время стало больше обращений по поводу предполагаемого преждевременного полового развития. О нем у девочек говорят тогда, когда наблюдается появление вторичных половых признаков в возрасте до 8 лет. Конкретно, речь идет об увеличении молочных желез и появлении волос на лобке. В более выраженных случаях возможно появление менструаций раньше 8 лет. Надо сказать, что преждевременное половое развитие – это сложная тема, поэтому, если у мамы есть какие-то подозрения или сомнения, то лучше всего обратиться к врачу.

• у девочки не начались месячные в возрасте 15 лет;
• нет развития молочных желез в 13 лет или остановилось их начавшиеся ранее развитие;
• не начались месячные через 3 года от начала развития молочных желез;
• есть значительные нарушения менструального цикла в возрасте старше 15 лет.

Задержка полового развития – тоже не простой вопрос для диагностики. Дело в том, что встречается констутуционная задержка – семейная форма с наследственной предрасположенностью. В случае выявления такой формы лечение может не потребоваться. Но бывает очень серьезная форма – гипергонадотропная, связанная с первичной недостаточностью функции яичников. В такой ситуации родителям нужно быть готовыми к тому, что беременность будет невозможна, а пока необходимо обязательное назначение заместительной гормонотерапии, которая нужна, чтобы сберечь здоровье подрастающей девочки.

– Многих женщин, причем не только подростков, беспокоят угри, сальность кожи, избыточное оволосение и т.п. Всегда ли это связано с гормональным фоном и можно ли обращаться с такими проблемами к гинекологу-эндокринологу?

– Вопросы, касающиеся внешности, всегда актуальны для каждой женщины. Причины угревой болезни не всегда связаны с гормонами – влияние может оказывать и неправильный подбор косметики, дефекты в уходе за кожей, употребление некоторых продуктов, инфекции, генетическая предрасположенность и другие. Но, чаще всего, причины связаны с увеличением в организме уровня мужских гормонов (андрогенов) или увеличением чувствительности сальных желез к этим гормонам. Именно с повышенной выработкой андрогенов в период полового созревания связывают юношеские угри. Когда всплеск выработки андрогенов заканчивается, угри у девушки должны постепенно исчезнуть. Если этого не происходит, то нужно обследоваться на предмет наличия заболевания, сопровождающего повышением мужских гормонов. Чаще всего это поликистоз яичников или врожденная дисфункция коры надпочечников. Они могут привести к проблемам в наступлении и вынашивании беременности, передаваться по наследству. При угревой болезни часто встречаются изменения психики. Пациентки подавлены и практически всегда видят причину своих неудач в дефектах внешности, с трудом находят контакт и предпочитают избегать социальных связей, нередко испытывают проблемы с налаживанием семейной жизни, карьерным ростом на работе.

Если у подростка угри сильно выражены, не проходят от применения косметических и дерматологических средств, то это повод для обращения к врачу. Что касается взрослых девушек и женщин, имеющих угревую сыпь и, наверняка испробовавших все доступные методы воздействия, то обращение к гинекологу-эндокринологу поможет им не только решить проблемы с внешностью, но и избежать серьезных проблем со здоровьем.

Сертификат члена Ассоциации гинекологов-эндокринологов России

– Яков Григорьевич, сегодня многие пары сталкиваются с бесплодием, порой – при кажущемся благополучии. Когда и куда нужно обращаться, какие могут быть назначены обследования?

– Бесплодием принято считать невозможность наступления беременности в течение 1 года регулярной половой жизни без предохранения. В то же время, если у одного или обоих супругов (партнеров) имеется заболевание, при котором возможно бесплодие, или возраст превышает 35 лет, то не нужно ждать целый год, обследование и лечение должно начинаться раньше – через 6 месяцев. Частота бесплодия в последнее время увеличилась и составляет, по разным данным, не менее 15%. Основные причины: нарушение овуляции, непроходимость труб и спаечный процесс малого таза, маточная форма (аномалии развития матки, нарушение прикрепления эмбриона), проблемы, связанные с шейкой матки, мужской фактор  (низкая концентрация сперматозоидов или/и их подвижность, нарушение строения) и другие факторы. Учитывая высокую частоту мужского бесплодия, и более простое обследование мужчины, его  проводят сразу же после обращения пары. Спермограмма – основной метод определения фертильности мужчины. Этот анализ можно сделать во многих лабораториях, его выполнение технически не сложно. Вместе с тем, практика показывает, что качество данного обследования очень сильно зависит от квалификации и опыта специалиста, который его проводит. Результат анализа должен включать в себя не только объем, концентрацию, подвижность сперматозоидов и др., но и данные об их строении – процент морфологически нормальных форм. При выявлении отклонений в результатах спермограммы назначается консультация врача по мужскому бесплодию – андролога.
Обследование женщины более сложно и длительно. Оно включает в себя диагностику инфекций, гормональное обследование, УЗИ, проверку проходимости труб и другие в зависимости от конкретной ситуации. Важным исследованием является определение параметров яичникового резерва. Если раньше их рекомендовали оценивать в возрасте от 35 лет, то сейчас это делается при первичном обследовании независимо от возраста. Снижение яичникового резерва является показанием для проведения ЭКО.

Если максимум за 2 года обследования и лечения бесплодия беременность не наступает, пару также направляют на ЭКО. Проведение ЭКО может быть рекомендовано и раньше, если выявлена ситуация, при которой зачатие естественным путем невозможно или маловероятно. Здесь важно не терять время, особенно, если возраст старше 35 лет. Данная возрастная граница связана с тем, что естественная способность к зачатию снижается в 2 раза после 30 лет и значительно уменьшается после 35 лет.
При обследовании и лечении бесплодия большое значение имеет оптимальная тактика: куда обращаться, какие обследования делать в первую очередь, какие изменения в их результатах  требуют лечения и т.п. Все эти вопросы можно обсудить с гинекологом-эндокринологом.

– У некоторых девушек и женщин возникает вопрос, обратный предыдущему – как предотвратить нежелательную беременность? Как правильно подобрать гормональные контрацептивы и нужно ли с таким вопросом обращаться к специалисту вашего профиля?

– Все комбинированные оральные контрацептивы продаются по рецепту. Это подразумевает, что их подбор и назначение должен делать акушер-гинеколог. При назначении только с целью контрацепции обращаться к гинекологу-эндокринологу нет необходимости. Также нет необходимости в гормональном обследовании здоровой женщины перед назначением таких препаратов. Но при назначении гормональной контрацепции с лечебной целью консультация гинеколога-эндокринолога необходима. В некоторых случаях вместо гормональных контрацептивов нужно назначать другие препараты. Все эти вопросы решаются индивидуально после соответствующего обследования.

Иногда комбинированные оральные контрацептивы назначают при нарушениях цикла без гормонального обследования и постановки диагноза. На фоне приема цикл всегда становится регулярным вне зависимости от причины его нарушения. У женщины создается ложное впечатление, что она вылечилась, а в это время заболевание может прогрессировать, и после отмены препарата пациентка сталкивается с полным прекращением месячных (аменореей) или нарушения цикла появляются вновь.

В тоже время, назначение по показаниям является эффективным методом лечения и применение таких препаратов закреплено во всех современных руководствах по лечению различных гинекологических эндокринных заболеваний.

Самые частые вопросы, которые задают женщины при назначении комбинированных оральных контрацептивов – не повлияет ли их прием на массу тела и могут ли быть проблемы забеременеть после их отмены? На первый вопрос можно ответить так: небольшое увеличение веса иногда бывает у тех, кто склонен к полноте и ведет малоподвижный образ жизни. В этом случае коррекция питания и увеличение физической нагрузки позволяют устранить повышение веса. Если эти методы не помогают, препарат заменяется на другой. Нередко бывает, что вес на фоне приема препарата, наоборот, снижается. Что касается опасений проблем с наступлением беременности после отмены контрацептивов, то они не имеют под собой оснований. Напротив, в течение 3-4 циклов после отмены препарата несколько повышается вероятность наступления беременности за счет так называемого «эффекта отмены».

– Женщин зрелого возраста волнуют и проблемы другого плана, например, ранний климакс – насколько это опасно? Каков «оптимальный» возраст его наступления?

– Средний возраст менопаузы (последней менструации) составляет 49-51 год. Своевременным возрастом считается 45-55 лет. Преждевременным климаксом является его наступление в возрасте до 40 лет, ранним в 40-44 года, а поздним – после 55 лет. Ранний и, особенно, преждевременный климакс – серьезная ситуация, оказывающая влияние на качество жизни женщины и состояние ее здоровья. Увеличиваются риски развития сердечно-сосудистых заболеваний, инсультов, сахарного диабета второго типа, остеопороза, появляются урологические проблемы, часто возникает депрессия, нарушение сна, снижение памяти и другие проблемы.
В чем могут быть причины раннего климакса? Для того, чтобы говорить о причинах, нужно понимать, что яйцеклетки у женщин, в отличие от сперматозоидов у мужчин, не вырабатываются организмом, а лишь расходуется их резерв, заложенный от рождения. Соответственно, любые факторы, способные вызвать уменьшение количества яйцеклеток в яичниках, могут приводить к раннему климаксу. К ним относятся инфекции, курение, некоторые заболевания (свинка или краснуха в детстве), облучение и химиопрепараты, применяемые при лечении онкологических заболеваний, операции на яичниках по поводу кист и эндометриоза, наследственность, аутоиммунные процессы.

Для снижения рисков и улучшения качества жизни при преждевременном и раннем климаксе назначается заместительная гормонотерапия. Перед назначением проводится обследование для исключения противопоказаний. Некоторые женщины опасаются увеличения веса на фоне этой терапии. Эти опасения безосновательны, т.к. доза гормонов в назначаемых препаратах очень мала, и в них используются только натуральные женские гормоны (эстрогены). Что касается фитотерапии, то она не является полноценной заменой гормонотерапии, т.к. вызывает лишь уменьшение приливов, потливости, несколько улучшает сон и тревожность, но не влияет на остальные, значительно более серьезные, риски раннего климакса.

На прием к гинекологу-эндокринологу можно попасть, записавшись в регистратуре женской консультации № 2 г. Бобруйска (ул. Минская, 73, тел.: 8(0225) 77-66-96). Направление не обязательно, можно обратиться и самостоятельно, прием бесплатный.

Сертификат члена российской Ассоциации репродукции человека